Введение
Урогенитальные заболевания, такие как инконтиненция (недержание мочи) и цистит, являются одними из наиболее распространенных проблем, с которыми сталкиваются женщины в различные периоды жизни. Эти состояния не только значительно снижают качество жизни, но и могут приводить к серьезным психологическим и социальным последствиям. В последние десятилетия медицинская наука сделала значительные шаги вперед в понимании патофизиологии этих заболеваний и разработке эффективных методов их лечения.
В данной статье будет представлен подробный обзор современных подходов к лечению урогенитальных заболеваний, таких как инконтиненция и цистит. Рассмотрены будут как консервативные, так и хирургические методы лечения, а также меры профилактики и ведение рецидивирующих случаев.
Инконтиненция (недержание мочи)
Этиология и патогенез
Инконтиненция мочи определяется как непроизвольное выделение мочи, которое вызывает социальные и гигиенические проблемы. Это состояние может развиваться по различным причинам и в различных формах, включая стрессовое, ургентное и смешанное недержание.
- Типы инконтиненции:
- Стрессовое недержание мочи: Проявляется непроизвольным выделением мочи при физической нагрузке, кашле, смехе или чихании. Основной причиной является слабость мышц тазового дна и недостаточность сфинктера мочевого пузыря.
- Ургентное недержание мочи: Характеризуется внезапным, неотложным позывом к мочеиспусканию, который невозможно сдержать. Это связано с гиперактивностью детрузора — мышцы, ответственной за опорожнение мочевого пузыря.
- Смешанное недержание мочи: Сочетает в себе признаки как стрессового, так и ургентного недержания.
- Факторы риска:
- Возраст: С возрастом мышечный тонус тазового дна и сфинктера снижается, что увеличивает риск развития инконтиненции.
- Роды и беременность: Многократные вагинальные роды могут привести к повреждению мышц и нервов тазового дна.
- Гормональные изменения: У женщин в менопаузе снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии урогенитальной слизистой и ослаблению поддерживающих структур.
- Избыточный вес: Ожирение увеличивает внутрибрюшное давление, что может способствовать развитию стрессового недержания мочи.
- Хронический кашель и курение: Постоянный кашель повышает внутрибрюшное давление, а курение вызывает хроническое раздражение и воспаление дыхательных путей, усиливая кашель.
- Патофизиология:
- Мышечная слабость: Недостаточность мышц тазового дна и сфинктера мочевого пузыря приводит к утрате контроля над выделением мочи.
- Нервные нарушения: Повреждение нервных путей, ответственных за иннервацию мочевого пузыря и уретры, может приводить к инконтиненции.
- Гиперактивность детрузора: Повышенная активность детрузора приводит к ургентным позывам к мочеиспусканию и невозможности удерживать мочу.
Диагностика инконтиненции
Диагностика инконтиненции мочи включает в себя тщательное обследование пациента, сбор анамнеза, проведение уродинамических исследований и использование инструментальных методов для оценки состояния мочевыводящей системы.
- Сбор анамнеза:
- Анамнез должен включать информацию о типе и частоте недержания мочи, факторах, вызывающих инконтиненцию (кашель, физическая нагрузка), количестве эпизодов недержания в день, а также о наличии сопутствующих симптомов (боль, жжение, частое мочеиспускание).
- Физическое обследование:
- Включает оценку состояния тазового дна, наличие пролапса органов малого таза, проведение пробы Вальсальвы для оценки стрессового недержания мочи.
- Уродинамические исследования:
- Цистометрия: Исследование, оценивающее объем и давление в мочевом пузыре при его наполнении и опорожнении. Позволяет выявить гиперактивность детрузора и оценить функциональное состояние мочевого пузыря.
- Урофлоуметрия: Оценка скорости потока мочи при мочеиспускании, что может указывать на обструкцию или слабость детрузора.
- Электромиография: Оценивает функцию нервов, иннервирующих мышцы тазового дна и сфинктера.
- Инструментальные методы:
- УЗИ органов малого таза: Используется для оценки анатомического состояния мочевого пузыря и уретры, выявления пролапса органов малого таза.
- Цистоскопия: Эндоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры для исключения опухолей, камней и других патологий.
Лечение стрессового недержания мочи
Лечение стрессового недержания мочи может включать консервативные методы, такие как упражнения для укрепления мышц тазового дна, фармакотерапия и хирургические вмешательства.
- Консервативное лечение:
- Упражнения Кегеля: Основным методом консервативного лечения стрессового недержания мочи являются упражнения для укрепления мышц тазового дна, известные как упражнения Кегеля. Эти упражнения направлены на улучшение тонуса мышц, поддерживающих мочевой пузырь и уретру.
- Биологическая обратная связь: Использование устройств, которые помогают пациенту визуализировать и контролировать сокращения мышц тазового дна, улучшая эффективность упражнений.
- Пессарии: Специальные устройства, вводимые во влагалище для поддержки уретры и мочевого пузыря, что помогает предотвратить недержание мочи при физической нагрузке.
- Фармакотерапия:
- Эстрогеновые препараты: Местное применение эстрогенов в виде кремов, вагинальных колец или таблеток может улучшить тонус и кровоснабжение урогенитальной слизистой у женщин в постменопаузе.
- Дулоксетин: Препарат из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, который усиливает сокращение мышц уретры, уменьшая эпизоды стрессового недержания мочи.
- Хирургическое лечение:
- Слинговые операции: Одним из наиболее эффективных хирургических методов лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции, при которых под уретру устанавливается синтетическая лента (слинг), поддерживающая уретру и предотвращающая утечку мочи при физической нагрузке.
- Кольпорафия: Восстановление анатомической позиции уретры и мочевого пузыря путем хирургической коррекции пролапса влагалища и тазовых органов.
- Булкинг-агенты: Введение специальных веществ в область уретры для увеличения её объема и улучшения замыкательной функции.
Лечение ургентного недержания мочи
Лечение ургентного недержания мочи направлено на снижение активности детрузора и улучшение контроля над позывами к мочеиспусканию.
- Поведенческая терапия:
- Тренировка мочевого пузыря: Пациентов обучают контролировать позывы к мочеиспусканию и увеличивать промежутки между мочеиспусканиями, что помогает улучшить контроль над мочеиспусканием.
- Двойное мочеиспускание: Пациентам рекомендуется после первого мочеиспускания подождать несколько минут и повторить попытку опорожнения мочевого пузыря, что помогает полностью освободить мочевой пузырь.
- Фармакотерапия:
- Антихолинергические препараты: Препараты, такие как оксибутинин и толтеродин, блокируют действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность и частоту ургентных позывов.
- Бета-3-агонисты: Миробегрон — препарат, стимулирующий бета-3-адренорецепторы, что способствует расслаблению детрузора и увеличению объема мочевого пузыря.
- Инъекции ботулинического токсина: Введение ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря временно парализует детрузор, уменьшая его гиперактивность и частоту позывов к мочеиспусканию.
- Хирургическое лечение:
- Сакральная нейромодуляция: Имплантация устройства, которое стимулирует нервы, контролирующие мочевой пузырь, что помогает уменьшить частоту ургентных позывов и улучшить контроль над мочеиспусканием.
- Увеличивающая цистопластика: Хирургическое увеличение объема мочевого пузыря с использованием сегмента кишечника для улучшения его ёмкости и снижения частоты ургентных позывов.
Цистит
Этиология и патогенез
Цистит — это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, которое может быть вызвано инфекционными агентами, химическими раздражителями или аутоиммунными процессами. Наиболее распространенной формой цистита является инфекционный цистит, вызванный бактериями, такими как Escherichia coli.
- Типы цистита:
- Острый инфекционный цистит: Воспаление мочевого пузыря, вызванное бактериальной инфекцией. Наиболее частый возбудитель — E. coli.
- Рецидивирующий цистит: Множественные эпизоды цистита (более 3 раз в год), возникающие чаще всего у женщин из-за анатомических особенностей мочеиспускательного канала.
- Интерстициальный цистит: Хроническое воспаление мочевого пузыря неизвестной этиологии, характеризующееся болью, частым мочеиспусканием и чувством давления в области таза.
- Факторы риска:
- Женский пол: Женщины более подвержены циститу из-за короткого мочеиспускательного канала и близости его к анусу.
- Половая активность: Половые контакты могут способствовать заносу бактерий в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.
- Снижение иммунитета: Заболевания, подавляющие иммунную систему (например, диабет), могут способствовать развитию цистита.
- Катетеризация мочевого пузыря: Катетеризация может привести к заносу инфекции в мочевой пузырь.
- Патофизиология:
- Бактериальная инфекция: Бактерии, такие как E. coli, проникают через уретру в мочевой пузырь, прикрепляются к его стенкам и вызывают воспаление.
- Воспалительный процесс: Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря приводит к её раздражению, отеку и болезненности, что вызывает характерные симптомы цистита.
- Нарушение барьерной функции слизистой: В некоторых случаях, таких как интерстициальный цистит, нарушение гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря приводит к повышенной проницаемости и воспалению.
Клинические проявления
Цистит характеризуется рядом специфических симптомов, которые могут варьироваться в зависимости от формы заболевания и его тяжести.
- Симптомы острого цистита:
- Частое мочеиспускание: Учащённые позывы к мочеиспусканию, часто небольшими порциями.
- Дизурия: Боль, жжение или дискомфорт при мочеиспускании.
- Боль в нижней части живота: Ощущение тяжести, давления или боли в области таза или нижней части живота.
- Гематурия: Наличие крови в моче, что может проявляться розоватым или красным цветом мочи.
- Симптомы рецидивирующего цистита:
- Симптомы аналогичны острому циститу, но повторяются многократно в течение года.
- Часто рецидивирующий цистит связан с повторными бактериальными инфекциями, возникающими после лечения.
- Симптомы интерстициального цистита:
- Хроническая боль: Боль в области таза, которая может усиливаться при наполнении мочевого пузыря и ослабевать после его опорожнения.
- Частое мочеиспускание: Мочеиспускание более 8 раз в день, включая ночные пробуждения для мочеиспускания.
- Чувство давления: Постоянное ощущение давления или дискомфорта в области мочевого пузыря и таза.
Диагностика цистита
Диагностика цистита основывается на клинической картине, лабораторных исследованиях мочи и, при необходимости, дополнительных инструментальных методах.
- Общий анализ мочи (ОАМ):
- Анализ мочи позволяет выявить наличие лейкоцитов, эритроцитов и бактерий, что свидетельствует о воспалительном процессе в мочевом пузыре.
- Посев мочи на флору:
- Посев мочи позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, что важно для выбора оптимальной антибактериальной терапии.
- Цистоскопия:
- Эндоскопическое исследование мочевого пузыря используется для визуализации слизистой оболочки мочевого пузыря, выявления воспаления, язв и других патологических изменений. Цистоскопия особенно показана при подозрении на интерстициальный цистит.
- УЗИ органов мочевыделительной системы:
- Ультразвуковое исследование позволяет исключить мочекаменную болезнь, опухоли и другие органические причины цистита.
- Анализ мочи по Нечипоренко:
- Исследование позволяет более точно оценить количество форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов) в моче, что помогает в диагностике воспалительного процесса.
Лечение острого инфекционного цистита
Лечение острого цистита направлено на устранение инфекции, снятие воспаления и облегчение симптомов. Важно своевременно начать лечение, чтобы предотвратить распространение инфекции и развитие осложнений.
- Антибактериальная терапия:
- Фосфомицин (Монурал): Одноразовая доза 3 г перорально эффективна для лечения неосложненного острого цистита. Препарат обладает широким спектром действия и низким уровнем побочных эффектов.
- Нитрофурантоин: Препарат из группы нитрофуранов, применяемый в дозировке 100 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Эффективен против большинства патогенов, вызывающих цистит.
- Триметоприм/Сульфаметоксазол: Комбинированный препарат, применяемый в дозировке 160/800 мг 2 раза в день в течение 3-7 дней. Важно учитывать региональные данные о резистентности возбудителей.
- Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин): Резервные препараты, применяемые при неэффективности других антибиотиков или в случае осложненного цистита.
- Обезболивающие и спазмолитики:
- Феназопиридин: Препарат, используемый для облегчения боли, жжения и дискомфорта при мочеиспускании. Следует использовать в течение короткого периода (1-2 дня) в сочетании с антибактериальной терапией.
- Но-шпа (дротаверин): Спазмолитик, помогающий уменьшить боль и спазмы мочевого пузыря.
- Увеличение потребления жидкости:
- Пациентам рекомендуется увеличить потребление воды до 2-3 литров в день для «промывания» мочевого пузыря и удаления бактерий из мочевыводящих путей.
- Пробиотики:
- Применение пробиотиков может помочь восстановить нормальную микрофлору влагалища и мочевыводящих путей, что снижает риск рецидива цистита.
Лечение рецидивирующего цистита
Лечение рецидивирующего цистита направлено на устранение инфекции, профилактику повторных эпизодов и поддержание нормального состояния мочевого пузыря.
- Антибактериальная профилактика:
- Длительный курс низких доз антибиотиков: Применение низких доз антибиотиков, таких как нитрофурантоин или триметоприм/сульфаметоксазол, в течение 6-12 месяцев для предотвращения рецидивов.
- Посткоитальная антибиотикопрофилактика: Применение однократной дозы антибиотика после полового акта у женщин, у которых цистит связан с половой активностью.
- Иммунотерапия:
- Препараты на основе бактерий (например, Уро-Ваксом): Иммуностимулирующие препараты, содержащие лизаты бактерий, используются для повышения иммунного ответа и снижения частоты рецидивов цистита.
- Фитотерапия:
- Экстракт клюквы: Клюква содержит проантоцианидины, которые препятствуют прикреплению бактерий к слизистой оболочке мочевого пузыря. Применение клюквенных добавок может снизить риск рецидивов цистита.
- Фитопрепараты: Препараты на основе золототысячника, листьев толокнянки, хвоща и других трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием.
- Изменение образа жизни:
- Гигиена: Регулярное подмывание, правильное направление при подмывании (спереди назад) и отказ от агрессивных средств гигиены могут помочь снизить риск заноса инфекции.
- Избегание триггеров: Пациентам рекомендуется избегать употребления острых, кислых и раздражающих продуктов, а также кофеиносодержащих напитков, которые могут усиливать симптомы цистита.
Лечение интерстициального цистита
Интерстициальный цистит (ИК) представляет собой хроническое заболевание, лечение которого направлено на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента.
- Фармакотерапия:
- Пентозан полисульфат натрия (Элмирон): Препарат, применяемый для восстановления защитного гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря. Может потребоваться длительное лечение (от 6 месяцев до года).
- Антигистаминные препараты: Цетиризин или гидроксизин могут уменьшить симптомы, связанные с аллергическими реакциями и воспалением.
- Антидепрессанты: Амитриптилин может использоваться для лечения боли и улучшения сна у пациентов с ИК.
- Инстилляции мочевого пузыря:
- Гепарин: Введение гепарина в мочевой пузырь может помочь восстановить защитный слой слизистой и уменьшить воспаление.
- Диметилсульфоксид (ДМСО): Препарат, обладающий противовоспалительным и анальгезирующим действием, вводится в мочевой пузырь для облегчения симптомов ИК.
- Физиотерапия:
- Мануальная терапия: Некоторые пациенты получают облегчение симптомов при помощи мануальной терапии, направленной на расслабление мышц таза.
- Электростимуляция нервов: Трансабдоминальная или сакральная нейромодуляция может использоваться для уменьшения частоты мочеиспускания и болевого синдрома.
- Диетические изменения:
- Пациентам с ИК рекомендуется избегать продуктов, которые могут усугублять симптомы, таких как кофеин, алкоголь, острые и кислые продукты.
- Хирургическое лечение:
- Цистэктомия: В крайних случаях, когда консервативное лечение не приносит облегчения, может потребоваться удаление мочевого пузыря (цистэктомия) с созданием искусственного мочевого резервуара.
Профилактика урогенитальных заболеваний
Профилактика урогенитальных заболеваний направлена на снижение риска их возникновения и рецидивов путем изменения образа жизни, гигиенических мер и своевременного медицинского вмешательства.
Профилактика инконтиненции
- Поддержание здорового веса:
- Контроль веса и поддержание нормального индекса массы тела помогают снизить риск развития стрессового недержания мочи.
- Физическая активность:
- Регулярные физические упражнения, включая упражнения Кегеля, помогают укрепить мышцы тазового дна и предотвратить развитие инконтиненции.
- Гормональная поддержка в постменопаузе:
- Использование местных эстрогенов может помочь предотвратить атрофические изменения урогенитальной слизистой и развитие инконтиненции.
- Избегание тяжелых физических нагрузок:
- Женщинам рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок, которые могут повышать внутрибрюшное давление и способствовать развитию стрессового недержания мочи.
Профилактика цистита
- Соблюдение личной гигиены:
- Регулярное подмывание, особенно после полового акта, помогает снизить риск заноса инфекции в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.
- Правильное направление подмывания (спереди назад) помогает избежать попадания бактерий из анальной области в уретру.
- Увеличение потребления жидкости:
- Регулярное употребление достаточного количества воды способствует частому мочеиспусканию, что помогает «вымывать» бактерии из мочевыводящих путей.
- Регулярное мочеиспускание:
- Женщинам рекомендуется не задерживать мочеиспускание и опорожнять мочевой пузырь сразу после появления позыва.
- Избегание раздражающих веществ:
- Использование мягких моющих средств без агрессивных химических компонентов и отказ от использования спринцеваний помогают избежать раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря.
- Профилактика при половом акте:
- Опорожнение мочевого пузыря до и после полового акта помогает снизить риск заноса бактерий в мочеиспускательный канал.
Заключение
Лечение урогенитальных заболеваний, таких как инконтиненция и цистит, требует комплексного подхода, включающего как консервативные, так и хирургические методы. Важно учитывать индивидуальные особенности пациента, наличие сопутствующих заболеваний и степень выраженности симптомов при выборе тактики лечения. Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно справляться с этими заболеваниями и значительно улучшать качество жизни пациентов.
Профилактика играет ключевую роль в предотвращении урогенитальных заболеваний и рецидивов. Поддержание здорового образа жизни, соблюдение гигиенических мер и регулярное медицинское обследование помогут снизить риск развития инконтиненции и цистита, а также обеспечить своевременное и адекватное лечение.