Показания для гормональной терапии
Гормональная терапия при менопаузе рекомендуется для женщин, у которых симптомы менопаузы значительно ухудшают качество жизни или которые имеют высокий риск развития заболеваний, связанных с дефицитом эстрогенов.
- Васомоторные симптомы:
- Приливы и ночные поты являются основными показаниями для ГТМ, так как гормональная терапия эффективно устраняет эти симптомы.
- Урогенитальные симптомы:
- Гормональная терапия может помочь при сухости влагалища, диспареунии (болезненном половом акте) и урогенитальных симптомах, таких как частое мочеиспускание и недержание мочи.
- Профилактика остеопороза:
- ГТМ может быть рекомендована для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, особенно если другие методы лечения неэффективны.
- Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний:
- В некоторых случаях ГТМ может быть показана для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с высоким риском, особенно если терапия начата в ранней постменопаузе.
- Психоэмоциональные симптомы:
- ГТМ может помочь в лечении депрессии, тревожности и перепадов настроения, связанных с менопаузой.
Противопоказания для гормональной терапии
Несмотря на многочисленные преимущества ГТМ, существуют состояния, при которых использование гормонов противопоказано или требует осторожности.
- Абсолютные противопоказания:
- Рак молочной железы: ГТМ противопоказана у женщин с активным или в анамнезе раком молочной железы.
- Эстроген-зависимые опухоли: Включают рак эндометрия и другие новообразования, зависящие от уровня эстрогенов.
- Тромбоэмболические заболевания: История венозной тромбоэмболии (например, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия) является противопоказанием для ГТМ.
- Серьёзные заболевания печени: Активные заболевания печени могут ухудшить метаболизм гормонов и увеличить риск осложнений.
- Относительные противопоказания:
- Гипертония: Неконтролируемая гипертония требует коррекции перед началом ГТМ.
- Гипертриглицеридемия: Повышенный уровень триглицеридов в крови может усиливать риск панкреатита при использовании ГТМ.
- Сахарный диабет: ГТМ может повышать риск сердечно-сосудистых осложнений у женщин с диабетом.
- Мигрень: Женщины с мигренью с аурой могут испытывать ухудшение симптомов при использовании эстрогенов.
- Предостережения:
- ГТМ должна использоваться с осторожностью у женщин с ожирением, курящих, а также у женщин с наследственными тромбофилиями.
Типы гормональной терапии при менопаузе
Гормональная терапия может включать использование различных препаратов и режимов лечения, в зависимости от индивидуальных потребностей женщины, наличия показаний и противопоказаний. Основные виды гормонов, используемых в ГТМ, включают эстрогены, прогестины, андрогены и комбинированные препараты.
Эстрогены
Эстрогены являются основным компонентом гормональной терапии, используемым для устранения симптомов менопаузы и профилактики остеопороза.
- Типы эстрогенов:
- Эстрадиол: Основной естественный эстроген, используемый в ГТМ. Доступен в форме таблеток, трансдермальных пластырей, гелей и вагинальных препаратов.
- Конъюгированные эстрогены: Смесь эстрогенов, получаемых из мочи беременных кобыл. Применяются в форме таблеток и вагинальных кремов.
- Эстрон: Слабее, чем эстрадиол, но может использоваться в сочетании с другими эстрогенами.
- Формы выпуска эстрогенов:
- Пероральные препараты: Таблетки, принимаемые внутрь, обеспечивают системное действие, но могут увеличивать риск тромбозов.
- Трансдермальные формы: Пластыри и гели, наносимые на кожу, обеспечивают равномерное поступление гормона в организм, снижая риск тромбоэмболий и влияния на печень.
- Вагинальные формы: Кремы, таблетки и кольца для местного лечения урогенитальных симптомов. Вагинальные формы обеспечивают низкую системную абсорбцию.
- Режимы лечения эстрогенами:
- Монотерапия эстрогенами: Применяется у женщин с удалённой маткой, так как эстрогены без прогестинов могут увеличить риск гиперплазии эндометрия и рака.
- Циклическая терапия: Эстрогены назначаются в течение 21-25 дней с перерывом на 5-7 дней для имитации естественного менструального цикла.
- Непрерывная комбинированная терапия: Эстрогены и прогестины принимаются ежедневно без перерыва, что предотвращает менструальноподобные кровотечения.
Прогестины
Прогестины используются в гормональной терапии для предотвращения гиперплазии эндометрия и снижения риска рака эндометрия при применении эстрогенов.
- Типы прогестинов:
- Медроксипрогестерона ацетат: Один из наиболее распространённых прогестинов, используемых в ГТМ.
- Норетиндрон: Прогестин с умеренной андрогенной активностью, часто используемый в комбинированных препаратах.
- Дидрогестерон: Прогестин с низкой андрогенной активностью и благоприятным профилем побочных эффектов.
- Микронезированный прогестерон: Натуральный прогестерон, близкий к эндогенному гормону, с минимальными побочными эффектами.
- Формы выпуска прогестинов:
- Пероральные препараты: Таблетки для приёма внутрь.
- Внутриматочные системы: Внутриматочные устройства с прогестином (например, левоноргестрел), обеспечивающие местное действие на эндометрий.
- Инъекционные формы: Прогестины длительного действия, вводимые внутримышечно.
- Вагинальные формы: Кремы, гели и суппозитории для местного действия на эндометрий.
- Режимы лечения прогестинами:
- Циклическая терапия: Прогестины назначаются в течение 10-14 дней каждого цикла, что вызывает менструальноподобное кровотечение.
- Непрерывная комбинированная терапия: Прогестины назначаются ежедневно вместе с эстрогенами, предотвращая кровотечения.
Комбинированная гормональная терапия
Комбинированная терапия, включающая эстрогены и прогестины, является основным методом лечения женщин с сохраненной маткой. Комбинация этих гормонов позволяет устранить симптомы менопаузы и предотвратить гиперплазию эндометрия.
- Типы комбинированной терапии:
- Эстроген-прогестиновая терапия (EPT): Включает как эстрогены, так и прогестины в одной форме (таблетки, пластыри).
- Эстроген-андрогенная терапия (EAT): Добавление андрогенов к эстрогенам для улучшения либидо и мышечной массы.
- Режимы комбинированной терапии:
- Циклическая комбинированная терапия: Применяется с циклическим назначением прогестинов, что вызывает регулярные кровотечения.
- Непрерывная комбинированная терапия: Применение эстрогенов и прогестинов ежедневно без перерывов.
Андрогены
Андрогены могут быть добавлены к ГТМ у женщин с выраженным снижением либидо, утомляемостью и снижением мышечной массы. Они обычно назначаются в комбинации с эстрогенами.
- Типы андрогенов:
- Тестостерон: Основной андроген, используемый в гормональной терапии, доступный в виде гелей, пластырей и инъекций.
- Метилтестостерон: Пероральный препарат, реже используемый из-за возможных побочных эффектов на печень.
- Показания к использованию андрогенов:
- Снижение либидо, утомляемость, потеря мышечной массы, депрессия, не поддающаяся лечению только эстрогенами.
- Побочные эффекты андрогенов:
- Возможны вирилизация (избыточный рост волос на лице и теле), угревая сыпь, снижение голоса, увеличение массы тела.
Эффективность и безопасность гормональной терапии
Эффективность ГТМ
Гормональная терапия является наиболее эффективным методом лечения симптомов менопаузы, таких как приливы, ночные поты, урогенитальные симптомы и остеопороз. Эффективность ГТМ варьируется в зависимости от типа препарата, дозировки и режима лечения.
- Устранение васомоторных симптомов:
- ГТМ снижает частоту и интенсивность приливов и ночных потоотделений на 70-90% у большинства женщин.
- Улучшение урогенитальных симптомов:
- Местное применение эстрогенов эффективно устраняет сухость влагалища, диспареунию и улучшает урогенитальные функции.
- Профилактика остеопороза:
- ГТМ предотвращает потерю костной массы и снижает риск переломов у женщин в постменопаузе.
- Психоэмоциональные эффекты:
- ГТМ может улучшить настроение, снизить депрессию и тревожность, а также улучшить когнитивные функции.
- Улучшение кожи и волос:
- ГТМ может улучшить состояние кожи и волос, уменьшить сухость и предотвратить истончение.
Безопасность и риски ГТМ
Несмотря на многочисленные преимущества, гормональная терапия связана с некоторыми рисками, которые необходимо учитывать при назначении.
- Риск рака молочной железы:
- Длительное применение комбинированной гормональной терапии (эстрогены + прогестины) может увеличивать риск рака молочной железы, особенно при использовании более 5 лет.
- Монотерапия эстрогенами у женщин с удалённой маткой ассоциируется с меньшим риском.
- Риск тромбоэмболий:
- ГТМ, особенно пероральные формы, может увеличивать риск венозных тромбоэмболий, включая тромбоз глубоких вен и лёгочную эмболию.
- Трансдермальные формы эстрогенов связаны с меньшим риском тромбоэмболий.
- Риск инсульта:
- ГТМ может увеличивать риск ишемического инсульта, особенно у женщин старше 60 лет.
- Риск заболеваний сердца:
- ГТМ, начатая в ранней постменопаузе (до 60 лет), может снижать риск ишемической болезни сердца, однако позднее начало терапии может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
- Риск рака эндометрия:
- Монотерапия эстрогенами без прогестинов увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия у женщин с сохранённой маткой.
- Добавление прогестинов снижает этот риск.
Минимизация рисков и оптимизация терапии
- Индивидуализированный подход:
- ГТМ должна быть адаптирована к индивидуальным потребностям пациентки, с учётом её анамнеза, рисков и предпочтений.
- Рекомендуется использовать минимальные эффективные дозы гормонов для достижения терапевтического эффекта.
- Регулярный мониторинг:
- Пациенткам, получающим ГТМ, следует регулярно проходить обследования, включая маммографию, УЗИ органов малого таза и оценку липидного профиля.
- Переоценка терапии:
- Каждые 6-12 месяцев рекомендуется пересматривать необходимость продолжения ГТМ, с учётом её эффективности и рисков.
- Альтернативные методы лечения:
- В некоторых случаях, когда риски превышают потенциальные выгоды, следует рассмотреть использование негормональных методов лечения симптомов менопаузы.
Альтернативные методы лечения менопаузы
Для женщин, которым противопоказана гормональная терапия или которые предпочитают избегать её, существуют альтернативные методы лечения симптомов менопаузы.
Негормональные методы лечения
- Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР):
- Ралоксифен: СМЭР, используемый для профилактики и лечения остеопороза. Ралоксифен имитирует действие эстрогенов на костную ткань, но не увеличивает риск рака молочной железы и эндометрия.
- Оспемифен: СМЭР, используемый для лечения диспареунии, связанной с атрофией влагалища.
- Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина-норадреналина (СИОЗСН):
- Пароксетин: СИОЗС, одобренный для лечения васомоторных симптомов менопаузы. Он снижает частоту и интенсивность приливов.
- Венлафаксин: СИОЗСН, также используемый для лечения приливов, особенно у женщин с депрессией или тревожностью.
- Антиконвульсанты:
- Габапентин: Применяется для лечения приливов у женщин, которым противопоказана ГТМ. Он снижает частоту приливов на 50-60%.
- Прегабалин: Антиконвульсант, который также может использоваться для лечения приливов и улучшения сна.
- Бисфосфонаты:
- Препараты, используемые для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. Они замедляют потерю костной массы и снижают риск переломов.
- Фитотерапия и БАДы:
- Фитоэстрогены: Соединения, содержащиеся в сое, льняном семени и красном клевере, которые могут имитировать действие эстрогенов и облегчать симптомы менопаузы.
- Чёрный кохош: Трава, традиционно используемая для лечения приливов и других симптомов менопаузы.
- Витамины и минералы: Витамин D, кальций и магний могут быть полезны для поддержания костной массы и снижения риска остеопороза.
Изменение образа жизни
- Диета:
- Рацион, богатый овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами, рыбой и орехами, может улучшить общее состояние здоровья и уменьшить симптомы менопаузы.
- Следует избегать чрезмерного употребления кофеина, алкоголя и острой пищи, которые могут усиливать приливы.
- Физическая активность:
- Регулярные физические упражнения помогают поддерживать костную массу, улучшать настроение, снижать уровень стресса и контролировать вес.
- Контроль веса:
- Поддержание нормального индекса массы тела (ИМТ) снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.
- Управление стрессом:
- Методы релаксации, такие как йога, медитация, дыхательные упражнения и массаж, могут помочь снизить стресс и улучшить психоэмоциональное состояние.
Перспективы гормональной терапии при менопаузе
Исследования в области гормональной терапии при менопаузе продолжаются, и ученые разрабатывают новые подходы и препараты, направленные на улучшение эффективности и безопасности терапии.
Новые препараты и подходы
- Тиболон:
- Тиболон — это синтетический стероид, который обладает комбинированной эстрогенной, прогестагенной и андрогенной активностью. Он используется для лечения симптомов менопаузы и профилактики остеопороза. Тиболон снижает частоту приливов и улучшает либидо, но может нести риски, сходные с традиционной ГТМ.
- Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (СПРМ):
- СПРМ, такие как уллипристал, изучаются для их потенциала в лечении симптомов менопаузы и предотвращении гиперплазии эндометрия, не вызывая побочных эффектов, связанных с традиционными прогестинами.
- Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ):
- Исследования новых СМРЭ направлены на создание препаратов, которые будут оказывать положительное влияние на кости и сердечно-сосудистую систему, не увеличивая риск рака молочной железы или эндометрия.
- Гормональная терапия с адаптированным высвобождением:
- Новые формы гормональных препаратов с модифицированным высвобождением обеспечивают более стабильный уровень гормонов в крови и могут снижать риск побочных эффектов.
Персонализированная гормональная терапия
- Генетическое тестирование:
- Персонализированная ГТМ на основе генетического тестирования позволяет определить индивидуальные риски и подобрать наиболее безопасную и эффективную схему лечения.
- Мониторинг микробиома:
- Исследования микробиома влагалища и кишечника могут помочь в разработке индивидуализированных схем терапии, учитывающих микробиомные особенности пациенток.
- Цифровое здоровье и мониторинг:
- Использование мобильных приложений и носимых устройств для мониторинга симптомов менопаузы и эффективности лечения становится всё более популярным. Это позволяет врачам корректировать терапию в режиме реального времени.
Будущее исследований в области ГТМ
- Исследования на животных моделях:
- Исследования на животных моделях продолжают играть ключевую роль в понимании механизмов действия гормонов и разработке новых препаратов для лечения симптомов менопаузы.
- Долгосрочные исследования:
- Продолжаются долгосрочные исследования, направленные на оценку безопасности и эффективности ГТМ, а также на изучение её влияния на сердечно-сосудистую систему, когнитивные функции и риск развития рака.
- Разработка новых терапевтических стратегий:
- Новые терапевтические стратегии, включающие сочетание гормональной и негормональной терапии, направлены на улучшение качества жизни женщин в постменопаузе при минимизации рисков.
Заключение
Гормональная терапия при менопаузе остаётся одним из наиболее эффективных методов лечения симптомов менопаузы и профилактики связанных с ней заболеваний. Индивидуализированный подход к терапии, регулярный мониторинг состояния здоровья и использование минимальных эффективных доз являются ключевыми факторами для обеспечения безопасности и эффективности лечения.
Несмотря на потенциальные риски, правильное использование ГТМ может значительно улучшить качество жизни женщин в постменопаузе, снижая частоту и интенсивность симптомов, улучшая психоэмоциональное состояние и предотвращая развитие остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Будущие исследования и разработки в области гормональной терапии продолжат улучшать её профили эффективности и безопасности, предоставляя женщинам больше возможностей для поддержания здоровья в этот важный период жизни.
4o